No

Komponen

Uraian

PENYAMPAIAN PELAYANAN

1

Persyaratan pelayanan

1. Ktp pasien asli / ktp orang tua (untuk pasien usia < 17 thn)
2. Akte asli (untuk pasien < 17 thn)
3. KK asli (minimal 6 bulan sebagai warga kota depok) : bila kk terbit kurang dari 6 bulan , lampirkan kk lama
4. SKTM asli sesuai dgn tata naskah di luar kuota jkn
5. Surat domisili sudah lebih dari 6 bulan asli dan surat kependudukan sementara dari disdukcapil  (jika kk pasien dari luar kota depok)
6.  Surat permohonan untuk walikota asli sesuai tata naskah di luar kuota jkn
7. Surat rawat inap asli, kelas rs (untuk pengajuan sjp rawat inap)
8. Surat rujukan puskesmas asli (untuk pengajuan sjp rawat jalan)
9. Surat kontrol dari rs asli (untuk pengajuan sjp rawat jalan)
10. Surat permohonan individu untuk walikota asli, bermaterai dan di tanda tangan sesuai tata naskah di luar  kuota jkn
11. Surat registrasi kis pbi apbd dari dinsos asli
12. Foto kondisi rumah
13. Bukti kepesertaan bpjs (di cek melalui pcare bpjs)
14. Bukti kelas berapa jika memiliki bpjs (di cek melalui simpus)
15. Lembar verifikasi dari puskesmas asli
16. Surat keterangan kelahiran (untuk bayi berusia 1 s/d 28 hari)
17. Bukti PBB( rumah milik pribadi / menumpang )
18. Rekening listrik
19. Stnk kendaraan
20. Kwitansi pembayaran kontrakan dan surat pernyataan kepemilikan rumah kontrakan bermaterai di tanda tangani oleh pemilik kontrakan dan di stempel rt dan rw

2

Sistem, mekanisme dan prosedur pelayanan

1.      Pasien saat di RS menginformasikan kepada petugas bahwa akan menggunakan Jaminan Kesehatan di luar kuota JKN. RS akan mengeluarkan surat keterangan rawat;

2.      Keluarga pasien/pemohon ke puskesmas untuk membuat surat rujukan rawat jalan. Puskesmas akan mengunggah dokumen :

·         Surat rujukan/Surat keterangan rawat RS/surat kontrol dari RS;

·         Identitas pasien : KTP,KK,Akte/surat keterangan kelahiran;

·         Surat permohonan individu dari pasien untuk Wali Kota;

·         Bukti tangkapan layer P Care atau bukti pengajuan KIS dari Dinas sosial;

3.      Pemohon ke kelurahan untuk verifikasi miskin, SKTM, surat permohonan ke Wali Kota, foto rumah, dan F1 domisili. Kelurahan akan mengunggah dokumen

·         Hasil survey/lembar verifikasi berikut foto tempat tinggal pemohon;

·         SKTM;

·         Surat permohonan pembiayaan jaminan Kesehatan diluar kuota JKN dari Kelurahan;

·         Bagi penduduk bukan NIK Depok : formular Pendataan Penduduk Nonpermanen Kurang dari 12 bulan dari Disdukcapil.

4.      Dinas Kesehatan akan memverifikasi data melalui SJP online, Jika sudah terverifikasi SJP online dapat dicetak.

3

Jangka waktu pelayanan

3 x 24 jam

4

Biaya/tarif

Gratis

5

Produk pelayanan

Pemohon dapat dilakukan verifikasi kondisi rumah dan penginputan ke SJP online

6

Penanganan, pengaduan, saran dan masukan

1)  Pengaduan saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui kotak saran yang terdapat didepan taman Toga puskesmas.

2)  Menyampaikan pengaduan, saran dan masukan langsung via media social

·      Facebook : Puskesmas Tanah Baru

·      Instagram :pkmtanahbaru

·      Telepon  : (021) 78520052

·      Call Center : 085776960009

·      Email :puskesmastanahbaru3@gmail.com

·      SIGAP  : Sigap.depok.go.id

·      S4PN : www. Lapor.go.id

·Web : https://pkmtanahbaru.depok.go.id